Formulario para Nuevos Pacientes

¡Bienvenidos a Williamsburg Chiropractic!

Desde ya, le agradecemos por tomarse el tiempo para completar nuestro detallado cuestionario de salud.

Llene este formulario de la manera más completa y precisa posible. Todas sus respuestas nos proporcionan la información que necesitamos sobre usted y su salud para ayudarlo de la mejor manera.


Información del Paciente

Estado Civil

Formulario de Consulta Inicial


Frecuencia del trastorno
Intensidad general del trastorno
Si es así, seleccione el grado en que Ud. cree que sus síntomas aumentan en el trabajo

En la imagen, marque con una X donde siente dolor, entumecimiento u hormigueo:

Marque su punto de dolor

Experiencia con Quiropraxia 

¿Alguna vez fue tratado por un quiropráctico?*
Please select at least one option
¿Algún adulto en su familia ha consultado un quiropráctico?*
Please select at least one option
¿Algún niño/a en su familia ha consultado un quiropráctico?*
Please select at least one option

Objetivos para su Tratamiento


La gente consulta a quiroprácticos por varios motivos. Algunos buscan alivio del dolor, otros para corregir la causa de su dolor y otros para solucionar lo que esté funcionando mal en su cuerpo.Su médico evaluará sus necesidades y deseos al momento de recomendar un programa de tratamiento.

Marque el tipo de atención que desea para que podamos guiarnos siempre que sea posible.

Medicación que toma

Hábitos de Salud

¿Se ejercita regularmente?*
Please select at least one option
Usa*
Please select at least one option

Condiciones de Salud


Marque cada una de las enfermedades o afecciones que haya tenido ahora o en el pasado. Si bien pueden parecer ajenas al propósito de la cita, pueden afectar el diagnóstico general, el plan de atención y la posibilidad de ser aceptado para recibir atención.


Condiciones de Salud:

SOLO PARA MUJERES:

¿Está embarazada?
¿Está amamantando?
¿Esta tomando píldoras anticonceptivas?
¿Sufre de períodos dolorosos?
¿Tiene ciclos irregulares?
¿Tiene implantes mamarios?

Nutrición y autocuidado son sólo dos de los componentes para alcanzar el bienestar general. 


Coméntenos qué está haciendo actualmente por su salud.

Cosas que hago por mi salud:
Indique cuál de estos hace / tiene de manera consistente:

Autorización para Tratamiento

Por la presente autorizo al Doctor a trabajar en mi afección mediante el uso de ajustes en mi columna, según lo considere apropiado.

Entiendo claramente y acepto que todos los servicios que se me prestan se me cobran directamente y que soy personalmente responsable de todos los pagos. Estoy de acuerdo en que soy responsable de todas los gastos incurridos en esta oficina. El Doctor no será responsable de ninguna condición médica preexistente diagnosticada, ni de ningún diagnóstico médico. También entiendo que si suspendo o finalizo mi tratamiento, todos los honorarios por los servicios profesionales que se me presten serán pagaderos y exigibles de inmediato. Por la presente autorizo la cesión de mis derechos y beneficios de seguro (si corresponde) directamente al proveedor de los servicios prestados.

¿Quién deberá recibir los cobros a su nombre?*
Please select at least one option

Propiedad de Estudios Radiológicos


Se entiende y acepta que los pagos al Doctor por radiografías son solo para el examen de radiografías. Los negativos de rayos X seguirán siendo propiedad de esta oficina. Se guardan en un archivo donde se pueden ver en cualquier momento mientras sea paciente de esta oficina.

Contacto de Emergencia

Seguro de Salud


Entiendo y acepto que las pólizas de seguro médico y de accidentes son un acuerdo entre la compañía de seguros y yo. Entiendo que el consultorio del médico proporcionará los informes y formularios necesarios para ayudarme a cobrar a la compañía de seguros y que cualquier monto autorizado para pagar directamente al consultorio del médico se acreditará en mi cuenta una vez recibido.

Entiendo que el consultorio médico verificará todos los seguros y beneficios según el acuerdo con mi aseguradora. Después de la verificación, el médico dará sus recomendaciones y se diseñará un plan apropiado para cada individuo.



INFORMACIÓN DEL TITULAR DE LA PÓLIZA DE SEGURO

(Sólo si es diferente del paciente)

Citas Perdidas

Nos esforzamos por brindarle la máxima profesionalidad y excelencia en el servicio. Nuestro compromiso con su bienestar y salud es algo que  tomamos seriamente.

Nos preocupamos por usted y sabemos que no sería de ayuda para usted si no enfatizamos la importancia de su propio compromiso con la atención que necesita y con las acciones que le recomendamos.

Su compromiso con el número recomendado de ajustes es clave para garantizar resultados óptimos.
Con la excepción de emergencias, es vital que cumpla con todas sus citas. Se proporcionan tarjetas de recordatorio para ayudarlo a recordar la fecha. Si necesita reprogramar una cita, llame a nuestra oficina para modificarla. Preferiríamos que la nueva cita sea dentro de la misma semana.

En el caso de no presentarse sin previo aviso por teléfono con 24 horas de anticipación, nos reservamos el derecho de cobrarle una tarifa de $ 20.00.

En el caso de no presentarse sin previo aviso por teléfono con 24 horas de anticipación para descompresión espinal, nos reservamos el derecho de cobrarle una tarifa de $ 50.00.

Gracias por su comprensión. ¡Le apreciamos enormemente como nuestro paciente y deseamos excelentes resultados y éxito para usted!

Entiendo y estoy de acuerdo con toda la información escrita arriba.




Política Financiera de la Oficina


Importante: Todos los pagos vencen en el momento en que se prestan los servicios o en la última visita de cada semana. Ningún paciente puede tener un saldo que exceda los $ 150.00.


Todos los saldos pendientes pasados ​​45 días a partir de la fecha del servicio se cargarán automáticamente a su tarjeta de crédito. Aceptamos Visa, MasterCard, American Express y Discover. Solicitamos la siguiente información como garantía de pago.

En caso de que interrumpa la atención antes del consentimiento del médico, usted es responsable de pagar la totalidad de los saldos pendientes en un plazo de dos días. Los pacientes asignados a seguro deben pagar la totalidad de la parte de responsabilidad del paciente.

Mantenemos un registro de los servicios de atención médica que le brindamos. Puede solicitar ver y copiar ese registro. También puede solicitar corregir ese registro. No divulgaremos su registro a otros a menos que usted nos indique o la ley nos autorice u obligue a hacerlo. Puede ver sus registros u obtener información al respecto comunicándose con Williamsburg Chiropractic. Nos reservamos el derecho a cobrar una tarifa por los registros. Debido al gran volumen de solicitudes de registros, espere de 5 a 7 días hábiles para que se procesen las solicitudes.


Contrato:


Mi firma a continuación indica que estoy de acuerdo con el pago completo en efectivo si no he proporcionado todos los documentos e información necesarios para el momento de la segunda visita.

He leído y estoy de acuerdo con la declaración anterior.

Thank you for taking the time to fill out this form.

(718) 222-9700