Formulario de Lesiones Personales

Cuestionario de Accidente de Seguro Automovilístico/Personal o Compensación Laboral

Acerca de este Paciente

Estado Civil

Contacto de Emergencia

Información sobre el Accidente / Lesión Actual

¿Estaba sorprendido(a) o estaba consciente de que iba a tener un accidente?
Posición de la Cabeza al momento del Impacto/Accidente
¿Ha tenido alguna vez molestias en la zona afectada anteriormente?
Antes de la lesión, ¿era capaz de trabajar en igualdad de condiciones con otras personas de su edad?
¿Sus actividades laborales están restringidas como resultado de este accidente?
Desde esta lesión, sus síntomas están

Información del Seguro

Conductor del vehículo en el que resultó lesionado(a) (si corresponde):
¿Ha contratado a un abogado?

Evaluación de Resultados

Marque los síntomas que ha notado desde el accidente
Frecuencia general de la molestia (Por favor marque solo una)
Si respondió que sí, por favor seleccione a continuación la cantidad en que siente que sus síntomas aumentan en el trabajo
Here are the standard translations for

Actividades de la Vida Diaria

Por favor identifique cómo su estado actual está afectando su capacidad para realizar actividades que rutinariamente forman parte de su vida:
Pasar de Sentado a De Pie
Subir Escaleras
Conducir
Uso Prolongado de Computadora
Vestirse
Levantar Niños / Compras del Supermercado
Actividades Sexuales
Dormir
Estar Sentado(a)
Estar De Pie Estático
Caminar
Asearse / Bañarse
Trabajo de Jardinería / Patio

Experiencia con la Quiropráctica

¿Ha sido ajustado(a) por un quiropráctico antes?

Conocimiento de los Principios Quiroprácticos

¿Sabía usted que...?

¿Los doctores en quiropráctica trabajan con el sistema nervioso?
¿El sistema nervioso controla todas las funciones y sistemas del cuerpo?

Metas para mi Atención

Las personas acuden a los quiroprácticos por diversas razones. Algunos van para el alivio del dolor, otros para corregir la causa de su dolor y otros para la corrección de cualquier mal funcionamiento en sus cuerpos. Por favor marque el tipo de atención deseada para que podamos guiarnos por sus deseos siempre que sea posible:

Medicamentos que Toma Actualmente

Medicamentos que Toma Actualmente

Hábitos de Salud

¿Fuma o vapea?
¿Bebe alcohol?
¿Hace ejercicio regularmente?
¿Toma café?

Revisión de Sistemas de Salud

Por favor marque cada una de las condiciones que ha experimentado en los últimos 6 meses.

Condiciones de Salud

SOLO PARA MUJERES:

¿Está embarazada?
¿Toma anticonceptivos?
¿Está amamantando?
¿Experimenta periodos dolorosos?
¿Tiene ciclos irregulares?

La nutrición y el cuidado personal son fundamentales para un bienestar óptimo.

Por favor, comparta qué está haciendo actualmente por su salud.

Las cosas que hago actualmente para respaldar mi salud incluyen
En promedio, ¿cuántas horas pasa sentado(a) por día?

Autorización para la Atención y Aviso de Privacidad


Por la presente autorizo al Médico a tratar mi condición mediante el uso de ajustes en mi columna vertebral, según lo considere oportuno.

Entiendo claramente y acepto que todos los servicios que se me brinden se cargarán directamente a mi cuenta y que soy personalmente responsable de todos los pagos. Acepto que soy responsable de todas las facturas incurridas en este consultorio. El médico no se hace responsable de ninguna afección médica preexistente diagnosticada ni de ningún diagnóstico médico. También entiendo que si suspendo o termino mi tratamiento, los honorarios por los servicios profesionales prestados a mi persona vencerán y deberán pagarse de inmediato. Por la presente, autorizo la cesión de mis derechos y beneficios de seguro (si aplica) directamente al proveedor de los servicios brindados.

Esta oficina tiene la obligación de notificarle por escrito que, por ley, debemos mantener la privacidad y confidencialidad de su Información de Salud Personal. Además, debemos proporcionarle un aviso por escrito sobre sus derechos de acceso a su información de salud y las posibles circunstancias en las que, por ley o según lo establezca la política de nuestra oficina, se nos permite divulgar su información a un tercero sin su autorización. A continuación, se presenta un breve resumen de estas circunstancias. Si desea una explicación más detallada, se le proporcionará una. Además, encontrará que hemos colocado varias copias en carpetas de informes etiquetadas como 'HIPAA' sobre las mesas de la recepción. Una vez que haya leído este aviso, por favor firme la última página y entregue únicamente la página de firma al recepcionista de la entrada. Conserve esta página para sus registros.

DIVULGACIONES PERMITIDAS

  1. Fines de tratamiento: discusión con otros proveedores de atención médica involucrados en su atención.
  2. Divulgaciones inadvertidas: el área de tratamiento abierta implica una discusión abierta. Si necesita hablar en privado con el médico, informe a nuestro personal para que podamos ubicarlo en una sala de consulta privada.
  3. Para fines de pago: para obtener el pago de su compañía de seguros o cualquier otra fuente colateral.
  4. Para fines de compensación laboral: para procesar una reclamación o ayudar en una investigación.
  5. Emergencia: en caso de una emergencia médica, podemos notificar a un familiar.
  6. Para la salud y seguridad pública: a fin de prevenir o reducir una amenaza grave o inminente para la salud o la seguridad de una persona o del público en general.
  7. A agencias gubernamentales o fuerzas del orden público: para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida.
  8. Para fines militares, de seguridad nacional, prisioneros y beneficios gubernamentales.
  9. Personas fallecidas: discusión con médicos forenses en caso de fallecimiento de un paciente.
  10. Llamadas telefónicas o correos electrónicos y recordatorios de citas: podemos llamar a su hogar y dejar mensajes con respecto a una cita perdida o informarle sobre cambios en los horarios de atención o próximos eventos.
  11. Cambio de propiedad: en caso de que esta práctica se venda, los nuevos propietarios tendrán acceso a su Información de Salud Personal (PHI).

SUS DERECHOS

  1. A recibir una contabilidad de las divulgaciones.
  2. A recibir una copia en papel del Aviso de Privacidad "Detallado" e integral.
  3. A solicitar envíos postales a una dirección diferente a la de su residencia.
  4. A solicitar Restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones y sobre a quién le revelamos información, aunque no estamos obligados a cumplir. Sin embargo, si aceptamos, la restricción estará vigente hasta que enviemos un aviso por escrito de su intención de retirar la restricción.
  5. A inspeccionar sus registros y recibir una copia de sus registros sin cargo, con aviso previo.
  6. A solicitar modificaciones a la información. Sin embargo, al igual que con las restricciones, no estamos obligados a aceptarlas.
  7. A obtener una copia de sus registros sin cargo, cuando se proporcione un aviso oportuno (72 horas). Las radiografías son registros originales y, por lo tanto, usted no tiene derecho a ellas. Si desea que las subcontratemos a un centro de imágenes para hacer copias, estaremos encantados de atenderle. Sin embargo, usted será responsable de este costo. Su firma a continuación nos da permiso para enviarle sus registros médicos y radiografías en un servidor cifrado al correo electrónico que nos proporcione.

QUEJAS

He recibido una copia del Aviso de Privacidad. Entiendo mis derechos, así como el deber de la práctica de proteger mi información de salud, y he transmitido mi comprensión de estos derechos y deberes al médico. Además, entiendo que esta oficina se reserva el derecho de modificar este "Aviso de Prácticas de Privacidad" en un momento futuro y hará que las nuevas disposiciones sean efectivas para toda la información que mantenga en el pasado y en el presente.

Consentimiento Informado para la Atención Quiropráctica

La atención quiropráctica involucra principalmente lo que se conoce como un ajuste quiropráctico. También puede haber procedimientos o recomendaciones de apoyo adicionales. Los beneficios potenciales de un ajuste incluyen restaurar el movimiento articular normal, reducir la hinchazón y la inflamación en una articulación, reducir el dolor en la articulación y mejorar el funcionamiento neurológico y el bienestar general.

Se me ha informado que la atención quiropráctica, como todas las formas de atención médica, conlleva ciertos riesgos. Si bien los riesgos suelen ser muy mínimos, en raros casos, complicaciones como lesiones por esguince/distensión, irritación de una condición de disco y, aunque raras, fracturas menores y un posible accidente cerebrovascular (que ocurre a una tasa de entre uno por cada millón a uno por cada dos millones) se han asociado con los ajustes quiroprácticos.

Entiendo que puede haber opciones de tratamiento disponibles para mi condición distintas de los procedimientos quiroprácticos. Estas opciones pueden incluir, entre otras: cuidado autoadministrado, analgésicos de venta libre, medidas físicas y descanso, atención médica con medicamentos recetados, fisioterapia, uso de aparatos ortopédicos, inyecciones y cirugía.

Los objetivos del tratamiento, así como los riesgos asociados con los ajustes quiroprácticos y todos los demás procedimientos proporcionados, se me han explicado a mi entera satisfacción y he transmitido mi comprensión de ambos al médico. Después de una cuidadosa consideración, por la presente doy mi consentimiento para el tratamiento por cualquier medio, método y/o técnicas que el médico considere necesarias para tratar mi condición en cualquier momento a lo largo de todo el curso clínico de mi atención.

Consentimiento para Radiografías Diagnósticas:

Durante su examen, el médico puede considerar que se necesitan radiografías para diagnosticar su afección. Además, pueden ser requeridas para administrar el tratamiento.


Solo para mujeres:
 

  • Entiendo que si estoy embarazada y me tomo radiografías que expongan la parte inferior del torso a la radiación, es posible dañar al feto.
  • Soy consciente de que los diez (10) días posteriores al inicio del período menstrual generalmente se consideran seguros para los exámenes de radiografía.
  • Con mi firma a continuación, reconozco los riesgos de los efectos nocivos de la ionización para el bebé por nacer, y he transmitido mi comprensión de los riesgos asociados con la exposición a los rayos X.

Citas Perdidas

Nos esforzamos por brindarle el máximo profesionalismo y excelencia en el servicio. Nuestro compromiso con su bienestar y salud es algo que tomamos muy en serio.

Nos preocupamos por usted y reconocemos que le haríamos un perjudicial deservicio si no enfatizáramos la importancia de su propio compromiso con la atención que necesita y con las acciones que le recomendamos.

  • Su puntualidad y constancia con el número recomendado de ajustes es fundamental para garantizar resultados óptimos.
  • Con la excepción de emergencias, es vital que asista a todas sus citas. Se proporcionan tarjetas de recordatorio para ayudarle a reservar la fecha. Si necesita reprogramar una cita, por favor llame a nuestra oficina y coordine una cita de reposición con nuestras asistentes quiroprácticas. Preferimos que la cita de reposición sea dentro de la misma semana.
  • En caso de no presentarse sin un aviso previo de 24 horas por teléfono, nos reservamos el derecho de cobrarle una tarifa de $20.00.
  • En caso de no presentarse sin un aviso previo de 24 horas por teléfono para una descompresión espinal, nos reservamos el derecho de cobrarle una tarifa de $50.00.

Gracias por su comprensión. ¡Apreciamos enormemente tenerle como paciente y deseamos de todo corazón excelentes resultados y éxito para usted!

Entiendo y acepto toda la información escrita anteriormente.

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.

(718) 222-9700